Autolesionismo: valutazione, sostegno e prevenzione delle recidive

Parlare di autolesionismo può essere difficile, soprattutto se si teme di essere giudicati o di perdere il controllo sulle decisioni relative alle cure. Si ha diritto a un sostegno che prenda sul serio sia la sicurezza fisica sia la sofferenza emotiva. Questa guida illustra la valutazione, le opzioni di trattamento, il coinvolgimento della famiglia e il follow-up. In caso di pericolo immediato o di emergenza medica negli Stati Uniti, chiamare il 911; per ricevere sostegno in una situazione di crisi, chiamare il 988 o inviare un messaggio a questo numero. ^[3]

Comprendere l’autolesionismo senza etichette né colpevolizzazioni

Nelle linee guida NICE, il termine autolesionismo comprende il procurarsi intenzionalmente lesioni o un’intossicazione, indipendentemente dallo scopo apparente. L’autolesionismo non suicidario ha un significato più circoscritto: indica un danno deliberato e diretto ai tessuti corporei senza intenzione di morire, anziché ogni forma di comportamento autolesivo privo di intento suicidario. Alcune persone presentano intenzioni suicide, sentimenti contrastanti o incertezza su ciò che desideravano accadesse. Queste distinzioni orientano la valutazione; non stabiliscono chi abbia diritto a ricevere aiuto. ^{[1], [2], [12]}

Le persone possono ricorrere all’autolesionismo per gestire emozioni travolgenti, esprimere sofferenza, punirsi o recuperare un senso di controllo. Le ragioni possono cambiare nel tempo. La valutazione dovrebbe esplorare le ragioni e le circostanze della persona, anziché presumere che l’autolesionismo sia una dipendenza. Se non sa come spiegare ciò che sta accadendo, lo comunichi al professionista sanitario; non è necessario scegliere un’etichetta diagnostica prima di chiedere sostegno. ^[2]

Se sta vivendo questa situazione, rifletta su ciò che vorrebbe far comprendere al professionista al di là del comportamento in sé. Forse ha bisogno di aiuto per affrontare la paura, l’insensibilità emotiva, un conflitto, la solitudine o qualcosa a cui non riesce ancora a dare un nome. Può iniziare da qui, senza dover difendere o giustificare la propria sofferenza.

Quando cercare aiuto in emergenza o con urgenza

Negli Stati Uniti, in caso di emergenza medica o pericolo immediato, chiamare il 911 o recarsi al pronto soccorso più vicino. Ciò comprende una lesione grave, una sospetta intossicazione o l’impossibilità di rimanere al sicuro quando si rischia di agire in base a pensieri suicidari. In caso di sofferenza emotiva o crisi di salute mentale, chiamare il 988 o inviare un messaggio a questo numero per contattare la Suicide & Crisis Lifeline. Non ritardare le cure mediche d’emergenza mentre si cerca un sostegno psicologico. ^[3]

Chieda a una persona di fiducia di restare con Lei mentre vengono organizzati i soccorsi, se può farlo in sicurezza. Con il suo aiuto, riduca l’accesso agli oggetti pericolosi senza mettere nessuno a rischio. Una conversazione, una distrazione o un esercizio per calmarsi non offrono una protezione sufficiente quando la sicurezza immediata è incerta. ^[7]

Per approfondire, consulti la guida su come affrontare i pensieri suicidari. Questa guida interna include contatti per le crisi in Spagna e in Europa, che non sostituiscono i servizi statunitensi. THE BALANCE non è un servizio di emergenza. Non attenda una risposta a una richiesta di trattamento privato quando è necessaria una valutazione urgente.

Che cosa dovrebbe esplorare una valutazione attenta alla persona

La valutazione dell’autolesionismo prende in esame le lesioni fisiche e il contesto emotivo e pratico più ampio. Un professionista sanitario può chiedere che cosa sia accaduto prima dell’episodio, come si sia sentito dopo, se prevede di farsi nuovamente del male e se abbia pensieri suicidari. Si può parlare anche di relazioni, situazione abitativa, farmaci, alcol, altre sostanze e precedenti tentativi di ottenere sostegno. ^[4]

Prepari le informazioni che si sente di condividere: prescrizioni attuali, professionisti che già La seguono, cambiamenti recenti e ciò che ha aiutato o peggiorato la situazione. Potrebbe chiedere: «Possiamo parlare prima in privato?» oppure «Può spiegarmi perché mi fa questa domanda?». Se comunicare è difficile, chieda un interprete, domande scritte, pause o un altro adattamento adeguato.

La valutazione dovrebbe tradurre i Suoi bisogni in un piano comprensibile. Chieda chi coordinerà le cure, quali saranno i passi successivi e chi contattare se le circostanze cambiano. Una lesione apparentemente lieve non descrive l’intera situazione e un punteggio di rischio non dovrebbe determinare l’accesso al trattamento o la dimissione. Il NICE sconsiglia espressamente questo utilizzo delle scale di rischio. ^[1]

Cura delle lesioni e sicurezza dei farmaci

Le cure fisiche sono importanti anche quando la sofferenza emotiva si è attenuata. Un sanguinamento grave o non controllabile, la perdita di sensibilità, una riduzione della capacità di movimento o un’altra lesione grave richiedono assistenza d’emergenza. Anche le ferite estese o profonde richiedono una valutazione medica tempestiva. Un aumento del dolore, arrossamento, gonfiore o febbre possono indicare un’infezione e devono essere valutati. Un professionista sanitario può fornire indicazioni sulla cura della ferita, sulla guarigione e sull’eventuale necessità di verificare la protezione antitetanica. ^[10]

Anche una revisione della terapia farmacologica è una componente utile delle cure. Chieda al medico prescrittore o al farmacista informazioni sulla conservazione sicura, sull’accesso ad altri medicinali presenti in casa e sull’eventuale necessità di adeguare la quantità fornita. L’obiettivo è ridurre il pericolo preservando l’accesso alle terapie necessarie, non punire la persona o privarla bruscamente di farmaci essenziali. ^[11]

Ove possibile, coinvolga nel confronto tutti i medici prescrittori, compresi quelli che curano patologie fisiche. Segnali anche i prodotti senza obbligo di prescrizione e l’uso di sostanze. Non interrompa, modifichi o riduca gradualmente i farmaci di propria iniziativa. Le raccomandazioni del NICE per una prescrizione più sicura si basano in misura sostanziale sull’esperienza clinica, poiché la revisione delle evidenze non ha individuato studi ammissibili che rispondessero a quello specifico quesito sulla prescrizione. ^[11]

Scegliere il livello di assistenza adeguato

Chieda al professionista che svolge la valutazione di spiegare se gli appuntamenti ambulatoriali offrano un sostegno sufficiente, se sia appropriato un programma più intensivo o se siano necessarie cure ospedaliere. Tra le domande utili: «Che cosa deve essere monitorato?», «Quale sostegno è disponibile tra un appuntamento e l’altro?» e «Che cosa renderebbe questo contesto non più sicuro?». La risposta dovrebbe rispecchiare le Sue circostanze, anziché un pacchetto standard. ^{[1], [4]}

Se una struttura raccomanda un trattamento residenziale, ne verifichi le effettive capacità prima di decidere. Chieda informazioni sul personale clinico, sull’assistenza notturna, sul monitoraggio medico, sulle procedure in caso di aggravamento di una crisi e sulla gestione dei trasferimenti in ospedale. Un ambiente confortevole non dimostra la capacità di gestire le emergenze. La nostra guida al confronto tra trattamento residenziale e ricovero ospedaliero spiega perché questi contesti non debbano essere considerati intercambiabili.

THE BALANCE presenta, nella panoramica sul trattamento della salute mentale negli adulti, l’assistenza residenziale privata in Svizzera e in Spagna, non servizi di emergenza statunitensi. L’idoneità richiede una valutazione individuale. La descrizione generale di una struttura non conferma che possa gestire in sicurezza l’attuale rischio autolesivo o offrire ogni intervento specialistico di cui potrebbe avere bisogno.

Un trattamento che affronti l’autolesionismo ricorrente

Il trattamento dovrebbe affrontare le situazioni e le reazioni connesse all’autolesionismo, non limitarsi a chiedere una promessa di smettere. Per gli adulti, il NICE raccomanda un intervento strutturato basato sui principi della terapia cognitivo-comportamentale e specificamente adattato all’autolesionismo, come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o la terapia di risoluzione dei problemi. Chieda in che modo il lavoro proposto affronterà i Suoi episodi e come verranno valutati i progressi. ^[1]

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) può essere pertinente per le persone con disturbo borderline di personalità. Anche la DBT adattata agli adolescenti dispone di evidenze a sostegno per alcuni giovani con autolesionismo ricorrente e notevoli difficoltà nella regolazione emotiva. In uno studio randomizzato statunitense, la DBT ha migliorato gli esiti relativi all’autolesionismo rispetto alla terapia di sostegno alla fine del trattamento, ma le differenze non erano più statisticamente significative nel successivo periodo di follow-up. Questo non dimostra che sia il trattamento migliore per ogni persona. ^{[6], [9]}

Le evidenze variano a seconda delle popolazioni e dei periodi di follow-up. Il NICE ha riscontrato limiti nel modo in cui sono stati raggruppati i trattamenti basati sui principi della CBT e incertezze riguardo a diversi altri interventi. I farmaci possono trattare una condizione concomitante accertata nella valutazione, ma non sono raccomandati specificamente come trattamento per ridurre l’autolesionismo. Chieda che cosa sia sostenuto dalla ricerca, che cosa rimanga incerto e quali alternative siano compatibili con le Sue preferenze. ^[5]

Considerare le difficoltà concomitanti

Una valutazione può individuare depressione, ansia, sintomi correlati a traumi, un disturbo dell’alimentazione, uso di sostanze o un’altra difficoltà che richiede cure. L’invio a specialisti può essere appropriato quando questi bisogni esulano dalle competenze dell’équipe curante. Il piano dovrebbe spiegare come il trattamento di queste problematiche si raccordi con il sostegno per l’autolesionismo, senza lasciare alla persona il compito di coordinare da sola indicazioni separate. ^{[2], [4]}

L’autolesionismo, da solo, non permette di stabilire una diagnosi di disturbo borderline di personalità. Quando viene diagnosticato il disturbo borderline di personalità (BPD), può essere necessario affrontare insieme la regolazione emotiva, le relazioni, la dissociazione e altre problematiche concomitanti. La nostra guida specifica su BPD e autolesionismo: valutazione e follow-up offre un approfondimento mirato. Non dovrebbe essere utilizzata per autodiagnosticarsi un disturbo a partire da un singolo comportamento. ^[9]

Se le problematiche di salute mentale e quelle legate all’uso di sostanze si sovrappongono, chieda chi è responsabile di ciascuna parte delle cure e come comunicheranno i professionisti. THE BALANCE presenta, nella panoramica sul trattamento della doppia diagnosi negli adulti, la valutazione coordinata nel proprio contesto residenziale europeo. Informi chi svolge la valutazione se l’uso di sostanze influisce sulla Sua capacità di partecipare, ricordare gli eventi o seguire il piano proposto. ^[4]

Elaborare un piano di sicurezza concretamente utilizzabile

Un piano di sicurezza è un accordo pratico elaborato insieme a Lei. Individua i segnali di allarme, le strategie per affrontare le difficoltà, le persone che possono aiutare, i contatti professionali e le misure per rendere l’ambiente più sicuro. Dovrebbe essere accessibile durante una crisi e condiviso con le persone di sostegno appropriate secondo quanto concordato. Non garantisce che non si verifichino ulteriori episodi autolesivi. ^[1]

Renda concreti i dettagli. Invece di «contattare qualcuno», individui chi contatterebbe e che cosa potrebbe dire. Chieda che cosa fare se quella persona non è disponibile. Anziché elencare attività che non gradisce, scelga opzioni realistiche da discutere con il professionista, come stare con una persona che offre sostegno, ascoltare musica familiare o ricorrere a un esercizio per calmarsi che conosce già.

Verifichi il piano alla luce degli ostacoli reali: un telefono scarico, problemi di trasporto, un ambiente domestico non sicuro, difficoltà a parlare o un servizio chiuso di notte. Chieda al professionista di aiutarLa a superare queste barriere. Una strategia per affrontare le difficoltà non dovrebbe mai sostituire il ricorso a un livello di assistenza superiore quando la sicurezza si sta deteriorando. Il NIMH sottolinea l’importanza di mettere la persona in contatto con chi può aiutarla e ridurre l’accesso a mezzi pericolosi, insieme a un ascolto di sostegno. ^[7]

Come familiari e amici possono sostenere il recupero

Inizi con un atteggiamento aperto, anziché con un interrogatorio: «Mi fa piacere che tu me l’abbia detto. Che cosa ti aiuterebbe in questo momento?». Ascolti senza giudicare e prenda sul serio il racconto della persona. Se teme un rischio di suicidio, chieda direttamente se ci sta pensando. Le ricerche esaminate dal NIMH indicano che porre questa domanda non aumenta i pensieri o i comportamenti suicidari. ^[7]

Offra sostegno pratico: accompagnare la persona a un appuntamento, aiutarla a comunicare una preoccupazione o sentirla a un orario concordato. Chieda, anziché presumere di dover partecipare a ogni seduta o ricevere ogni dettaglio clinico. Il coinvolgimento della famiglia può comportare benefici e danni, soprattutto quando le relazioni non sono sicure o sono tese. Discuta con il professionista curante il consenso, la condivisione delle informazioni e i limiti appropriati. ^[5]

Anche chi offre sostegno ha bisogno di limiti e aiuto. Si può tenere profondamente a qualcuno senza diventare l’unica persona responsabile della sua sicurezza. Chieda all’équipe quali segnali di allarme richiedano un intervento urgente, quale debba essere il Suo ruolo e dove possa cercare sostegno. Per un bambino o un adolescente, si rivolga a servizi locali adeguati all’età; questo articolo non indica che THE BALANCE accolga minori.

Follow-up, recidive e recupero a lungo termine

Prima di lasciare il servizio in cui si è svolta la valutazione o il trattamento, chieda il nominativo di un referente, il prossimo appuntamento e indicazioni in caso di peggioramento della sofferenza. Il follow-up dovrebbe essere attivo, non limitarsi a un invio presso un altro servizio da gestire da soli. Il NICE raccomanda un primo intervento di assistenza successiva entro 48 ore dalla valutazione psicosociale quando persistono preoccupazioni per la sicurezza. Si tratta di una raccomandazione britannica, non di una garanzia universale di servizio negli Stati Uniti. ^{[1], [8]}

Utilizzi il follow-up per verificare se il piano abbia funzionato nella vita quotidiana. Gli appuntamenti erano economicamente sostenibili e i servizi raggiungibili? È riuscito a utilizzare il piano di sicurezza? Un cambiamento nel lavoro, nelle relazioni o nella situazione abitativa ha creato nuove pressioni? Le evidenze sostengono un’assistenza successiva tempestiva e potenziata, ma gli studi non individuano una modalità ideale per tutti. Chieda adattamenti, anziché aspettare che ogni parte del piano smetta di funzionare. ^[8]

Se si verifica un altro episodio, affronti prima le lesioni e la sicurezza immediata, poi riprenda il contatto con chi La segue. Una revisione può esplorare che cosa abbia preceduto l’episodio, quale sostegno sia mancato e che cosa debba cambiare. Gli obiettivi del recupero possono includere chiedere aiuto prima, comunicare la sofferenza, ricostruire le relazioni e riprendere attività significative. Questi obiettivi offrono a Lei e all’équipe elementi di confronto che vanno oltre il solo conteggio degli episodi.