Psychische en emotionele stoornissen verschillen in ernst, net als de behandelingen die ervoor worden ingezet. Binnen de psychologie worden honderden therapievormen gebruikt om het leed van mensen met emotionele en psychische klachten te verminderen. Deze therapievormen kunnen in enkele verschillende groepen worden ingedeeld.
Psychoanalyse en gedragstherapie hebben, net als alle andere therapievormen, hetzelfde doel: psychische symptomen verminderen en de kwaliteit van leven van patiënten verbeteren. Het succes van beide varieert en hangt af van de deskundigheid en inzet van de therapeut of analyticus en de cliënt. Ook de verschillende gebruikte technieken spelen daarbij een duidelijke rol. Tussen gedragstherapie en psychoanalyse bestaan enkele belangrijke verschillen.
De tijd die nodig is voor een effectieve behandeling verschilt aanzienlijk. Patiënten in psychoanalyse bezoeken hun analyticus doorgaans gedurende meerdere jaren twee of meer keer per week. Gedragstherapeutische interventies zijn korter en efficiënter.
Dit artikel beschrijft de achtergrond en methoden van twee belangrijke vormen van psychotherapie: gedragstherapie en psychoanalyse.
Gedragstherapie, ook wel gedragsmodificatie genoemd, gebruikt het gedrag van mensen in hun omgeving als aangrijpingspunt voor uiteenlopende problemen. Het gaat daarbij niet alleen om gedragsproblemen, maar ook om problemen met gevoelens en gedachten. Volgens gedragspsychologen ontstaat probleemgedrag door de wisselwerking tussen een individu en de omgeving. Problemen ontstaan wanneer iemands omgeving schadelijk gedrag bevordert, dat na verloop van tijd een gewoonte wordt.
Gedragstherapie wordt ingezet bij roken, middelenmisbruik, eetproblemen, slapeloosheid en onvoldoende vermogen om met stress om te gaan. Ook ernstigere psychische problemen, zoals schizofrenie, een obsessieve-compulsieve stoornis, een bipolaire stoornis, angst, depressie, persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen, kunnen met gedragstherapie worden behandeld.
Een gedragstherapeut kan bijvoorbeeld een patiënt met een obsessieve-compulsieve stoornis geleidelijk leren om een verdraagbare hoeveelheid vuil in de omgeving te verdragen of om niet voortdurend de handen te wassen. Deze methode wordt exposuretherapie genoemd. Gedragstherapie kan ook helpen bij positieve gewoonten, zoals organiseren, sporten en grenzen stellen.
Psychoanalyse werd in de jaren 1890 ontwikkeld door de Oostenrijkse neuroloog Sigmund Freud. Deze benadering omvat ideeën en behandelmethoden die uitgaan van de opvatting dat mensen onbewuste gedachten, herinneringen, gevoelens en verlangens hebben. Het doel van een psychoanalytische behandeling is om onbewuste inhoud bewust te maken.
Traditioneel vraagt de analyticus, of psychoanalytisch therapeut, de cliënt op een divan te gaan liggen, waarbij de analyticus buiten het gezichtsveld blijft. Terwijl de analyticus informatie verzamelt, beschrijft de cliënt fantasieën en verlangens uit de kindertijd. Analytici gebruiken vrije associatie en droomduiding om verdrongen jeugdherinneringen bloot te leggen waarvan de patiënt zich niet bewust is.
Psychoanalyse kost meer tijd dan gedragstherapie en vereist vaak twee of meer sessies per week. Anders dan gedragstherapie richt psychoanalyse zich op niet-zichtbare drijfveren en verlangens.
In het verleden werd psychoanalyse gebruikt om angst en fobieën, maar ook overgevoeligheid en werkverslaving aan te pakken.
De oorsprong van gedragstherapie is rechtstreeks terug te voeren op onderzoek uit de jaren 1920 en 1930 van de Russische psycholoog en wetenschapper Ivan Pavlov. Zijn onderzoek richtte zich op klassieke conditionering, oftewel leren door associatie. Bij klassieke conditionering worden twee prikkels — zaken of activiteiten die een reactie beïnvloeden — met elkaar verbonden om een nieuwe reactie te ontwikkelen. In een bekend onderzoek leerde Pavlov honden te kwijlen wanneer hij een bel liet rinkelen, doordat de honden de beschikbaarheid van voedsel leerden verbinden met het geluid van een bel.
Ook B.F. Skinner, een Amerikaanse psycholoog die in de jaren 1930 operante conditionering onderzocht, wordt in verband gebracht met gedragstherapie. De term ‘operante conditionering’ verwijst naar het aanleren van gedrag door beloningen en straffen. Tijdens zijn werk met patiënten in een psychiatrische instelling ontdekte Skinner dat gedrag kon worden gevormd of geleidelijk veranderd wanneer gewenst gedrag gepaard ging met wenselijke uitkomsten en ongewenst gedrag met onwenselijke gevolgen.
Het werk van psychologen als Albert Ellis en Aaron Beck mondde uit in cognitieve gedragstherapie, die later als therapeutische benadering werd ontwikkeld. Cognitieve gedragstherapie (CGT) berust op het idee dat gedachten de emoties en het gedrag van mensen beïnvloeden. Wanneer therapeuten patiënten helpen hun denken te veranderen, kunnen zij hen daardoor ook helpen hun leven te veranderen.
Gedragstherapie gaat uit van het idee dat onze omgeving ons beïnvloedt en ons gedrag aanleert. Gedragstherapeuten richten zich daarom niet op wat zich in de geest afspeelt, maar helpen cliënten problematisch gedrag te veranderen door zich te concentreren op waarneembare handelingen. Bovendien draait gedragstherapie om concrete verbeteringen in het heden, in plaats van om inzicht in het verleden.
Aspecten van gedragstherapeutische behandelmethoden
Hieronder volgen voorbeelden van verschillende vormen van gedragstherapie:
Cognitieve gedragstherapie
Bij CGT helpt de psychotherapeut de cliënt om problematische denkprocessen te herkennen. Cliënten krijgen inzicht in de samenhang tussen deze patronen en zelfondermijnende overtuigingen (schema’s) die leiden tot een negatieve stemming en schadelijk gedrag. Dit inzicht is nodig om schadelijke gedachten ter discussie te stellen en te vervangen door gezonde gedachten.
Flooding
Flooding is een vorm van begeleide exposuretherapie waarbij de therapeut de patiënt blootstelt aan iets waarvoor deze bang is. De behandeling werkt doordat de patiënt leert dat de angst geen schade zal toebrengen.
Bij flooding wordt de patiënt ‘overspoeld’ met datgene waarvoor deze bang is, in plaats van er geleidelijk mee in aanraking te komen. Bij een patiënt die bang is voor slangen zou de therapeut levende slangen naar een sessie kunnen meenemen en de patiënt een uur kunnen laten blijven. Het idee achter flooding is dat de angst verdwijnt zodra de aanvankelijke angst afneemt en de cliënt merkt niet in gevaar te zijn.
Flooding kan helpen bij fobieën. Gedragspsychologen gaan ervan uit dat fobieën worden aangeleerd door associatie: omgevingsprikkels, zoals slangen, worden verbonden met gevaar (in aanraking komen met een slang en gebeten worden). Na de eerste ervaring wordt de persoon bang dat het opnieuw gebeurt, wat leidt tot PTSS. Via exposuretherapieën zoals flooding leren patiënten zich te ontspannen.
Aversietherapie
Aversietherapie combineert onaangenaam gedrag met een ongewenste prikkel. Aversietherapie wordt vaak gebruikt bij de behandeling van middelenmisbruik. Antabuse maakt een cliënt misselijk bij het drinken van alcohol. Deze aanpak leert de cliënt alcohol te verbinden met ziek worden. Zo stimuleert deze vorm van gedragstherapie het doorbreken van ongezonde gewoonten.
Systematische desensitisatie
Systematische desensitisatie, of geleidelijke exposuretherapie, is een vorm van exposuretherapie. Deze aanpak is echter milder en geleidelijker dan flooding. Door systematische desensitisatie leert de patiënt verontrustende zaken en ervaringen te verbinden met veiligheid en rust. Cliënten kunnen leren diep te ademen, hun spieren te ontspannen en/of zich te concentreren terwijl zij zich geleidelijk blootstellen aan gevreesde prikkels.
Geleidelijke blootstelling houdt in dat u fobieën één voor één onder ogen ziet. Stel dat u bang bent om uw huis te verlaten. Uw therapeut kan voorstellen dat u zich voorbereidt om naar buiten te gaan terwijl u diep ademhaalt en naar ontspannende muziek luistert. Vervolgens kan u worden gevraagd te ontspannen terwijl u de deur uitstapt. Uiteindelijk zou u een familielid of goede vriend bezoeken, terwijl u lichamelijk ontspannen blijft. Tijdens dit proces wordt u aangemoedigd om u oplossingen voor mogelijke moeilijkheden voor te stellen. Dit kost meer tijd dan flooding.
Psychoanalyse is de oorspronkelijke vorm van psychotherapie. Naast Sigmund Freud zijn Anna Freud, Erik Erikson en Carl Jung invloedrijke theoretici. Erikson bouwde voort op Freuds ideeën door de menselijke ontwikkeling te bestuderen en de nadruk te leggen op groei gedurende het hele leven.
Zes kernprincipes van psychoanalyse
- Het onbewuste bepaalt voor een groot deel ons handelen.
- Gebeurtenissen in de vroege kindertijd vormen de persoonlijkheid (tussen de leeftijd van één en vijf jaar).
- Catharsis maakt het onbewuste toegankelijk, waardoor we onderliggende problemen kunnen verwerken.
- Onbewuste ervaringen worden via dromen ontdekt.
- Mensen gebruiken afweermechanismen om te voorkomen dat zij zich bewust worden van hun onbewuste verlangens en herinneringen.
- Psychische ontregeling ontstaat wanneer het onbewuste en het bewuste met elkaar botsen.
Psychoanalytische behandelplannen
Vrije associatie
Vrije associatie wordt in de psychoanalyse gebruikt om onbewuste herinneringen op te halen. De analyticus leest een lijst met woorden voor en de patiënt zegt wat er opkomt. Volgens Freud onthullen deze uitspraken verdrongen traumatische ervaringen die patiënten zouden kunnen helpen bij hun herstel.
Droomduiding
Freud meende dat dromen toegang gaven tot het onbewuste. Daarom ontwikkelde hij een systeem voor droomduiding om zijn patiënten beter te begrijpen. Hij geloofde dat achter de letterlijke inhoud van veel dromen verborgen seksuele betekenissen schuilgingen.
Inktvlektests
De rorschachtest (1921) is een andere methode om toegang te krijgen tot het onbewuste. Projectieve tests gebruiken inktvlekken om de gedachten van de patiënt op een neutraal beeld te laten projecteren. Daarbij gaat het om de projectie van verborgen aspecten van de persoonlijkheid van de patiënt. Patiënten krijgen tien inktvlekken te zien met de vraag: ‘Wat zou dit kunnen zijn?’ Dit wordt onderzocht door de resultaten van verschillende tests te vergelijken met de persoonlijkheid en psychiatrische aandoeningen van de deelnemers. Inktvlektests zijn onderwerp van discussie: sommigen stellen dat ze klinisch relevant zijn, terwijl anderen stellen dat ze niet valide zijn.
Overdrachtsanalyse
Gevoelens van patiënten voor belangrijke personen uit hun verleden worden ‘overgedragen’ op hun analyticus of therapeut. De analyticus onderzoekt deze overdracht en maakt gevoelens uit het verleden bewust. Door relatiepatronen zichtbaar te maken, kan overdrachtsanalyse patiënten helpen hun vroege relaties beter te begrijpen.
Gedragstherapie en psychoanalyse verschillen van elkaar, maar streven net als alle therapieën naar vermindering van psychiatrische symptomen en verbetering van de kwaliteit van leven. Bovendien kan de kwaliteit van de relatie tussen cliënt en therapeut belangrijker zijn dan de gebruikte behandelmethoden. Het is belangrijk te benadrukken dat gedragstherapie en psychoanalyse niet hetzelfde zijn. Gedragstherapie verschilt op de volgende punten van psychoanalyse:
Behandelduur
Gedragstherapie en psychoanalyse kennen een sterk verschillende behandelduur. Psychoanalytici zien patiënten jarenlang tweemaal per week. Sommige trajecten met cognitieve gedragstherapie (CGT) duren slechts vijf sessies.
Uitgangspunten
Gedragstherapeuten gaan ervan uit dat iemands psychische of emotionele instabiliteit wordt veroorzaakt door gedachten en opvattingen, niet door ervaringen uit het verleden.
Psychoanalytici geloven dat onderdrukte emoties in het collectieve onbewuste een terugval in psychische klachten veroorzaken. Om psychische of emotionele instabiliteit te overwinnen, moet u uw onbewuste toegankelijk maken.
Aanpak
Een psychoanalyticus benadert de problemen van cliënten anders dan een gedragstherapeut. De analyticus spreekt mogelijk slechts kort en verzamelt informatie terwijl de cliënt vrij associeert. Het doel is dat de patiënt inzicht krijgt in het verleden en het daarmee verbonden leed kan loslaten. Gedragstherapeuten richten zich daarentegen op meetbare resultaten en plannen therapiesessies zorgvuldig om die te bereiken.
Ten eerste richt psychotherapie zich op het ego, het ik, oftewel de actieve instantie waarmee u dagelijkse beslissingen neemt. Psychoanalyse houdt zich daarentegen bezig met het onbewuste: gewaarwordingen die buiten woorden en buiten ons bewustzijn liggen, het deel van ons dat grotendeels is onderdrukt door de maatschappij, sociale conventies, wetten en regels. Ten tweede hebben psychoanalyse en psychotherapie verschillende doelen. Psychotherapie streeft naar herstel van iemands verhouding tot sociale normen en regels, terwijl psychoanalyse streeft naar herstel van iemands verhouding tot seksualiteit.
Psychotherapie richt zich op het ego, terwijl psychoanalyse zich richt op de verhouding van de persoon tot het eigen onbewuste. Psychotherapeuten gebruiken gesprekken met u als patiënt om uw besluitvorming te veranderen, manieren van omgaan met problemen aan te leren, gewoonten of gedachten te veranderen en uw relaties met anderen te herzien. Psychoanalytici gebruiken hun contact met u om u te helpen uw verhouding tot uzelf en uw lichaam, met alle menselijke kenmerken daarvan, opnieuw vorm te geven. Wat er daarna in uw relaties gebeurt, is geheel aan u!
Hieronder worden de verschillen tussen cognitieve gedragstherapie (CGT) en psychoanalyse besproken aan de hand van drie hoofdaspecten: de behandelmethode, empirisch onderzoeksbewijs en de informatie die de patiënt krijgt.
Behandelmethode
De psychoanalyticus gebruikt vooral de techniek van ‘vrije associatie’, in plaats van methoden die op gedragsverandering zijn gericht. Dit berust op de overtuiging — die vanuit andere methoden inmiddels breed ter discussie wordt gesteld — dat echte ‘genezing’ alleen plaatsvindt wanneer de patiënt eerder ‘verborgen’ aspecten van het ‘onbewuste’ ‘ontdekt’.
De cognitief gedragstherapeut gebruikt therapeutische strategieën om gedrag, emoties en gedachten die de patiënt leed bezorgen te veranderen. Anders gezegd: het probleem van de patiënt wordt rechtstreeks aangepakt.
Behandelingen met empirische onderbouwing
Psychoanalyse vindt haar oorsprong in het theoretische kader van Sigmund Freud, dat hij ontwikkelde in de periode van ongeveer 1885 tot 1938.
De huidige psychoanalytische praktijk berust op hypothesen en theorieën van talrijke auteurs, die in uiteenlopende mate samenhang vertonen en de oorspronkelijke voorstellen van Freud aanvullen.
Daardoor bestaan er binnen de psychoanalyse talrijke uiteenlopende stromingen. Meer specifiek zijn er ongeveer 200 psychoanalytische scholen. De analyticus gebruikt de theorie die deze aanvaardt of overtuigend vindt, ongeacht de empirische onderbouwing ervan in gecontroleerd onderzoek.
Ongeacht of een cognitief gedragstherapeut het met een theorie eens is, moet deze voorrang geven aan methoden die empirisch zijn gevalideerd in eerder onderzoek dat de werkzaamheid van een techniek bij bepaalde aandoeningen aantoont.
In verschillende landen wordt wetenschappelijk onderzoek binnen de klinische praktijk gestimuleerd om nauwkeurige criteria vast te stellen voor welke therapieën bij bepaalde aandoeningen helpen.
Een cognitief gedragstherapeut moet dergelijke kenmerken daarom meewegen bij de keuze van methoden om patiënten te helpen.
De patiënt krijgt informatie over de technieken
Bij psychoanalyse weet de patiënt vaak niet dat de analyticus diens klachten of redenen om hulp te zoeken niet expliciet zal behandelen.
Bovendien moet de persoon binnen de freudiaans-lacaniaanse psychoanalyse ‘veronderstellen’ dat de analyticus over ‘kennis’ beschikt. In principe kan de analyticus niet rechtstreeks op de hulpvraag van de patiënt reageren door het symptoom te veranderen, omdat dit de vrije associatie ‘blokkeert’ of ‘verstoort’.
Als iemand bijvoorbeeld angstklachten heeft, zal de analyticus geen ontspanningstechnieken gebruiken, omdat daarmee de ‘oppervlakte’ zou worden aangepakt in plaats van het veronderstelde ‘conflict’.
Het ethische probleem dat door het ontbreken van feitelijke informatie over de psychoanalytische benadering ontstaat, is uiteraard dat de patiënt maanden, zo niet jaren, denkt dat de analyticus technieken gebruikt om de aandoening te verhelpen.
Bij cognitieve gedragstherapie moet de therapeut voor de patiënt inzichtelijk maken welke technieken zullen worden gebruikt. Psycho-educatie, oftewel uitleg over de belangrijkste theoretische begrippen en behandeltechnieken, is een onmisbaar onderdeel van de meeste behandelprogramma’s voor psychiatrische aandoeningen.
Doordat de patiënt transparante informatie krijgt over de interventietechnieken die zullen worden toegepast en de redenen daarvoor, krijgt deze de mogelijkheid om te kiezen.
Cognitieve gedragstherapie is een brede, aanpasbare en succesvolle behandeloptie. Bij uiteenlopende ziekten en aandoeningen leidt deze in korte tijd tot aanzienlijke verbeteringen.
Het is ook de psychologische benadering met het meeste wetenschappelijke bewijs voor werkzaamheid. Wanneer u in therapie gaat, is het echter raadzaam u te verdiepen in de verschillende mogelijkheden en de methode te kiezen waarbij u zich het prettigst voelt.
De invloed van psychoanalyse nam in het begin van de twintigste eeuw toe. Dat bleef echter niet onopgemerkt bij critici. Ondanks haar tekortkomingen bleef psychoanalyse een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van de psychologie. Ze gaf vorm aan onze benadering van de behandeling van psychische aandoeningen en heeft ook nu nog invloed op de psychologie.
Voordelen
- Hoewel de meeste psychodynamische theorieën niet op experimenteel onderzoek berustten, droeg het psychoanalytische gedachtegoed met zijn methoden en theorieën bij aan de ontwikkeling van de experimentele psychologie.
- Verschillende ideeën van psychodynamische theoretici over persoonlijkheid, zoals Sigmund Freuds theorie over psychoseksuele ontwikkelingsfasen en Eriksons theorie over psychosociale ontwikkelingsfasen, beïnvloeden het vakgebied nog altijd.
- Psychoanalyse leidde tot een nieuwe kijk op psychische aandoeningen: het bespreken van problemen met een psychoanalytisch specialist zou iemand kunnen helpen zich minder depressief te voelen.
Nadelen
- In Freuds opvattingen kregen het onbewuste, agressie, seks en ervaringen uit de kindertijd te veel nadruk.
- Verschillende opvattingen van psychoanalytische theoretici zijn moeilijk te toetsen en te definiëren.
- Veel van Freuds opvattingen waren gebaseerd op casestudies en klinische bevindingen, in plaats van op empirisch, wetenschappelijk onderzoek.
