Psykiska och känslomässiga störningar varierar i svårighetsgrad, liksom de behandlingar som används för att hantera dem. Inom psykologin används hundratals terapiformer för att minska lidandet hos personer med känslomässiga och psykiska besvär. Dessa terapiformer kan delas in i några olika grupper.
Psykoanalys och beteendeterapi har, liksom alla andra terapiformer, samma mål: att minska psykiska symtom och förbättra patienternas livskvalitet. Båda ger resultat i varierande grad beroende på förmågan och engagemanget hos terapeuten eller analytikern och klienten. Även de olika tekniker som används har en tydlig betydelse. Det finns några väsentliga skillnader mellan beteendeterapi och psykoanalys.
Den tid som krävs för en effektiv behandling varierar betydligt. Patienter i psykoanalys träffar vanligtvis sin analytiker 2 eller fler gånger i veckan under flera år. Dessa beteendeterapeutiska insatser är kortare och mer effektiva.
Den här artikeln förklarar bakgrunden och metoderna inom två viktiga former av psykoterapi: beteendeterapi och psykoanalys.
Beteendeterapi, som ofta kallas beteendemodifikation, utgår från människors beteenden i sin omgivning för att hantera en rad olika problem. Det gäller inte bara beteendeproblem utan även problem som rör känslor och tankar. Enligt beteendepsykologer formas problembeteenden genom samspelet mellan individen och omgivningen. Problem uppstår när en persons omgivning främjar skadliga beteenden som med tiden blir till vanor.
Rökning, substansmissbruk, ätproblem, sömnlöshet och svårigheter att hantera stress på ett adekvat sätt behandlas med beteendeterapi. Även mer omfattande psykiska problem, såsom schizofreni, tvångssyndrom, bipolär sjukdom, ångest, depression, personlighetssyndrom och psykossjukdomar, kan behandlas med beteendeterapi.
En beteendeterapeut kan till exempel gradvis träna en patient med tvångssyndrom i att stå ut med en tolererbar mängd smuts i omgivningen eller att sluta tvätta händerna hela tiden. Metoden kallas exponeringsbehandling. Även positiva vanor som att organisera sin vardag, delta i idrott och sätta gränser kan främjas genom beteendeterapi.
Psykoanalys utvecklades på 1890-talet av den österrikiske neurologen Sigmund Freud. Den omfattar teorier och behandlingsmetoder som bygger på uppfattningen att människor har omedvetna tankar, minnen, känslor och önskningar. Målet med psykoanalytisk behandling är att göra omedvetet innehåll medvetet.
Traditionellt ber analytikern, eller den psykoanalytiska terapeuten, klienten att ligga på en divan utan att se analytikern. Medan analytikern samlar information beskriver klienten sina fantasier och önskningar från barndomen. Analytiker använder fri association och drömtydning för att upptäcka bortträngda barndomsminnen som patienten inte är medveten om.
Psykoanalys tar längre tid än beteendeterapi och kräver ofta 2 eller fler sessioner i veckan. Till skillnad från beteendeterapi fokuserar psykoanalys på dolda drivkrafter och önskningar.
Tidigare användes psykoanalys för att hantera ångest och fobier samt överkänslighet och arbetsnarkomani.
Beteendeterapins ursprung kan direkt spåras till den ryske psykologen och forskaren Ivan Pavlovs studier under 1920- och 1930-talen. Pavlovs forskning fokuserade på klassisk betingning, eller inlärning genom association. Vid klassisk betingning kopplas två stimuli, det vill säga företeelser eller aktiviteter som påverkar en reaktion, samman så att en ny respons utvecklas. I en välkänd studie lärde Pavlov hundar att börja salivera när han ringde i en klocka, eftersom hundarna lärde sig att förknippa klockans ljud med tillgång till mat.
Även B.F. Skinner, en amerikansk psykolog som undersökte operant betingning på 1930-talet, förknippas med beteendeterapi. Begreppet ”operant betingning” avser inlärning av beteenden genom belöningar och bestraffningar. I sitt arbete med patienter på en psykiatrisk institution upptäckte Skinner att beteenden kunde formas eller gradvis förändras när önskvärda beteenden följdes av önskvärda resultat och oönskade beteenden följdes av oönskade konsekvenser.
Arbetet av psykologer som Albert Ellis och Aaron Beck ledde fram till kognitiv beteendeterapi, som senare etablerades som behandlingsinriktning. KBT bygger på tanken att människors känslor och beteenden påverkas av deras tankar. När terapeuter hjälper patienter att förändra sitt tänkande kan de därför också hjälpa dem att förändra sina liv.
Beteendeterapi bygger på idén att vår omgivning påverkar oss och formar vår inlärning. I stället för att fokusera på vad som pågår i det inre hjälper beteendeterapeuter därför klienter att förändra problembeteenden genom att koncentrera sig på observerbara handlingar. Beteendeterapi fokuserar dessutom på konkreta förbättringar i nuet snarare än på insikt i det förflutna.
Olika beteendeterapeutiska behandlingsmetoder
Följande är exempel på olika former av beteendeterapi:
Kognitiv beteendeterapi
I KBT hjälper psykoterapeuten klienten att identifiera problematiska tankemönster. Klienten får hjälp att förstå hur dessa mönster hänger samman med självdestruktiva föreställningar, så kallade scheman, som orsakar nedstämdhet och skadliga handlingar. Denna förståelse behövs för att kunna ifrågasätta skadliga tankar och ersätta dem med mer konstruktiva.
Intensiv exponering
Intensiv exponering, även kallad flooding, är en form av övervakad exponeringsbehandling där terapeuten utsätter patienten för något som patienten är rädd för. Behandlingen fungerar genom att lära patienten att rädslan inte kommer att skada dem.
Vid intensiv exponering konfronteras patienten fullt ut med det som väcker rädsla i stället för att gradvis närma sig det. Om en patient är rädd för ormar kan terapeuten ta med levande ormar till en session och låta patienten stanna kvar i en timme. Tanken bakom metoden är att oron försvinner när den inledande ångesten avtar och klienten ser att det inte finns någon fara.
Intensiv exponering kan hjälpa vid fobier. Behaviorister anser att fobier lärs in genom association, det vill säga genom att stimuli i omgivningen, exempelvis ormar, förknippas med fara, som att komma i kontakt med en orm och bli biten. Efter det första mötet blir personen rädd att det ska hända igen, vilket leder till PTSD. Patienter lär sig att slappna av genom exponeringsbehandlingar som intensiv exponering.
Aversionsterapi
Aversionsterapi kombinerar ett obehagligt beteende med ett oönskat stimulus. Aversionsterapi används ofta för att behandla substansmissbruk. Antabuse gör klienten illamående vid alkoholkonsumtion. Denna strategi lär klienten att förknippa alkohol med illamående. På så sätt uppmuntrar denna form av beteendeterapi till att bryta dåliga vanor.
Systematisk desensibilisering
Systematisk desensibilisering, eller gradvis exponeringsbehandling, är en form av exponeringsbehandling. Den är dock skonsammare och mer stegvis än intensiv exponering. Genom systematisk desensibilisering lär sig patienten att förknippa obehagliga företeelser och upplevelser med trygghet och lugn. Klienter kan lära sig att andas djupt, slappna av i musklerna och/eller fokusera samtidigt som de gradvis utsätter sig för stimuli som väcker rädsla.
Gradvis exponering innebär att möta sina fobier en i taget. Anta att du är rädd för att lämna ditt hem. Terapeuten kan föreslå att du förbereder dig för att gå ut samtidigt som du andas djupt och lyssnar på avslappnande musik. Därefter kan du få uppmaningen att slappna av när du går ut genom dörren. Till sist skulle du besöka en familjemedlem eller nära vän och samtidigt hålla kroppen avslappnad. Under processen uppmuntras du att föreställa dig lösningar på möjliga svårigheter. Detta tar längre tid än intensiv exponering.
Psykoanalys är den ursprungliga formen av psykoterapi. Förutom Sigmund Freud hör Anna Freud, Erik Erikson och Carl Jung till de inflytelserika teoretikerna. Erikson vidareutvecklade Freuds idéer genom att studera människans utveckling och betona utvecklingen genom hela livet.
Sex grundprinciper inom psykoanalysen
- Det omedvetna formar till stor del våra handlingar.
- Tidiga livshändelser formar personligheten, mellan 1 och 5 års ålder.
- Katarsis väcker det omedvetna och gör det möjligt att hantera bakomliggande bekymmer.
- Omedvetna upplevelser upptäcks genom drömmar.
- Människor använder försvarsmekanismer för att undvika att bli medvetna om sina omedvetna önskningar och minnen.
- Ett psykiskt sammanbrott uppstår när det omedvetna och det medvetna kolliderar.
Psykoanalytiska behandlingsupplägg
Fri association
Fri association används inom psykoanalysen för att få fram omedvetna minnen. Analytikern läser upp en lista med ord och patienten säger vad som kommer upp i tankarna. Enligt Freud visar dessa yttranden bortträngda traumatiska upplevelser som skulle kunna hjälpa patienter att läka.
Drömtydning
Freud ansåg att drömmar öppnade vägen till det omedvetna. Därför utarbetade han ett system för drömtydning för att bättre förstå sina patienter. Freud trodde att många drömmar hade dolda sexuella undertoner bakom sitt bokstavliga innehåll.
Bläckplumpstest
Rorschachtestet (1921) är en annan metod för att få tillgång till det omedvetna. Projektiva test använder bläckplumpar för att låta patienten projicera sina tankar på en neutral bild. Det innebär en projektion av dolda sidor av patientens personlighet. Patienterna får se tio bläckplumpar och frågan: ”Vad skulle detta kunna vara?” Detta görs genom att resultaten från flera test jämförs med testpersonernas personligheter och psykiatriska tillstånd. Bläckplumpstest har varit föremål för debatt: vissa hävdar att de har klinisk relevans, medan andra menar att de saknar validitet.
Överföringsanalys
Patientens känslor för betydelsefulla personer från det förflutna ”överförs” till analytikern eller terapeuten. Analytikern analyserar patientens överföring och gör tidigare känslor medvetna. Överföringsanalys kan hjälpa patienter att bättre förstå sina tidiga relationer genom att synliggöra relationsmönster.
Beteendeterapi skiljer sig från psykoanalys, men båda syftar, liksom alla terapier, till att minska psykiatriska symtom och förbättra livskvaliteten. Dessutom kan kvaliteten i relationen mellan klient och terapeut vara viktigare än de behandlingar som används. Det är viktigt att notera att beteendeterapi och psykoanalys inte är samma sak. Beteendeterapi skiljer sig från psykoanalys på följande punkter:
Tidsram
Beteendeterapi och psykoanalys har helt olika behandlingstider. Psykoanalytiker träffar patienter två gånger i veckan under flera år. Vissa behandlingar med kognitiv beteendeterapi (KBT) omfattar bara fem sessioner.
Teoretisk grundsyn
Yrkesverksamma inom beteendeterapi anser att en persons psykiska eller känslomässiga instabilitet orsakas av personens tankar och föreställningar, inte av tidigare erfarenheter.
Psykoanalytiker anser att undertryckta känslor i det kollektivt omedvetna orsakar återfall i psykisk ohälsa. För att övervinna psykisk eller känslomässig instabilitet måste man väcka sitt omedvetna.
Arbetssätt
En psykoanalytiker närmar sig klientens problem på ett annat sätt än en behaviorist. Analytikern kanske bara talar kortfattat och samlar information medan klienten associerar fritt. Målet är att patienten ska få insikt i sitt förflutna och släppa det lidande som är kopplat till det. Behaviorister fokuserar däremot på mätbara resultat och planerar terapisessionerna noggrant för att uppnå dem.
För det första behandlar psykoterapi egot, jaget, eller den aktiva instans med vilken man fattar vardagliga beslut. Psykoanalys handlar däremot om det omedvetna: de föreställningar som ligger bortom orden och vårt medvetande, den del av oss som till stor del har undertryckts av samhället, sociala konventioner, lagar och regler. För det andra har psykoanalys och psykoterapi olika mål. Psykoterapi syftar till att återupprätta personens relation till sociala normer och regler, medan psykoanalys syftar till att återupprätta personens relation till sexualiteten.
Psykoterapi fokuserar på jaget, medan psykoanalys fokuserar på individens samspel med sitt eget omedvetna. Psykoterapeuter använder samtalen med dig som patient för att förändra ditt beslutsfattande, lära ut strategier för att hantera svårigheter, förändra vanor eller tankar och omforma dina mellanmänskliga relationer. Psykoanalytiker använder samspelet med dig för att hjälpa dig att omorganisera din relation till dig själv och din kropp, med alla dess mänskliga egenskaper. Hur dina relationer sedan utvecklas är helt upp till dig!
Skillnaderna mellan kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykoanalys diskuteras härnäst utifrån tre huvudaspekter: behandlingsmetod, empiriskt forskningsstöd och patientinformation.
Behandlingsmetod
Psykoanalytikern använder främst tekniken ”fri association” snarare än metoder inriktade på beteendeförändring. Detta bygger på uppfattningen, som numera i stor utsträckning ifrågasätts inom andra behandlingsinriktningar, att ett verkligt ”botande” sker först när patienten ”upptäcker” tidigare ”dolda” sidor av det ”omedvetna”.
Den kognitiva beteendeterapeuten använder terapeutiska strategier med målet att förändra de beteenden, känslor och tankar som orsakar patientens lidande. Med andra ord behandlas patientens problem direkt.
Behandlingar med empiriskt stöd
Psykoanalysen har sina rötter i Sigmund Freuds teoretiska ramverk, som han utvecklade omkring 1885–1938.
Dagens psykoanalytiska praktik bygger på hypoteser och teorier av många författare. Dessa är i varierande grad sammanhängande och kompletterar upphovsmannens ursprungliga idéer.
Därför finns det många olika riktningar inom psykoanalysen. Mer specifikt finns det omkring 200 psykoanalytiska skolor. Analytikern använder den teori som hen accepterar eller övertygas av, oavsett vilket empiriskt stöd den har i kontrollerade undersökningar.
Oavsett om en kognitiv beteendeterapeut håller med om en teori eller inte måste terapeuten prioritera metoder som har validerats empiriskt i tidigare studier som visar teknikens effekt vid vissa sjukdomar.
I flera länder har vetenskaplig forskning inom det kliniska området uppmuntrats för att fastställa exakta kriterier för vilka terapier som är till nytta vid vissa sjukdomar.
När en kognitiv beteendeterapeut avgör vilka metoder som ska användas för att hjälpa patienterna måste därför sådana egenskaper granskas.
Patienten får information om teknikerna
Patienten är ofta inte medveten om att analytikern inom psykoanalysen inte uttryckligen kommer att behandla patientens problem eller skälen till att söka hjälp.
Inom freudiansk-lacaniansk psykoanalys måste personen dessutom ”förutsätta” att analytikern har ”kunskap”. Analytikern kan i princip inte direkt besvara patientens begäran om hjälp genom att förändra symtomet, eftersom detta ”blockerar” eller ”stör” den fria associationen.
Om personen till exempel har ångest använder analytikern inte avslappningstekniker, eftersom det skulle innebära att arbeta på ”ytan” snarare än med den förmodade ”konflikten”.
Den etiska fråga som naturligt uppstår när saklig information om det psykoanalytiska arbetssättet saknas är att patienten under månader, om inte år, tror att analytikern använder tekniker för att avhjälpa tillståndet.
Inom kognitiv beteendeterapi måste terapeuten tydligt informera patienten om de tekniker som ska användas. Psykoedukation, det vill säga förklaringar av grundläggande teoretiska begrepp och behandlingsmetoder, är en oumbärlig del av de flesta behandlingsupplägg för psykiatriska sjukdomar.
Genom att patienten på ett öppet och tydligt sätt får information om vilka behandlingsmetoder som ska användas och skälen till dem ges patienten möjlighet att välja.
Kognitiv beteendeterapi är ett brett, anpassningsbart och framgångsrikt behandlingsalternativ. Den ger betydande förbättringar på kort tid vid en rad olika sjukdomar och tillstånd.
Det är också den psykologiska inriktning som har mest vetenskapligt stöd för sin effekt. Inför en terapibehandling är det dock lämpligt att ta reda på vilka alternativ som finns och välja den metod som känns mest bekväm.
Psykoanalysens inflytande växte fram under början av 1900-talet. Den undgick dock inte kritik. Trots sina brister fortsatte psykoanalysen att spela en viktig roll i psykologins utveckling. Den formade vårt sätt att behandla psykiska sjukdomar och påverkar fortfarande psykologin i dag.
Fördelar
- Trots att de flesta psykodynamiska teorier inte byggde på experimentell forskning bidrog det psykoanalytiska tänkandet till utvecklingen av experimentell psykologi genom sina metoder och teorier.
- Flera av de psykodynamiska teoretikernas idéer om personligheten, såsom Sigmund Freuds teori om psykosexuella utvecklingsstadier och Eriksons teori om psykosociala utvecklingsstadier, fortsätter att påverka området i dag.
- Psykoanalysen gav upphov till ett nytt perspektiv på psykisk sjukdom: att samtal om bekymmer med en psykoanalytisk specialist skulle kunna hjälpa en person att känna sig mindre deprimerad.
Nackdelar
- Det omedvetna, aggression, sexualitet och barndomsupplevelser fick alla alltför stor vikt i Freuds teorier.
- Flera av de psykoanalytiska teoretikernas föreställningar är svåra att bedöma och definiera.
- Mycket av Freuds synsätt byggde på fallstudier och kliniska observationer snarare än på empirisk, vetenskaplig forskning.
