Intermittent explosivitet (IED) är ett psykiatriskt tillstånd som ger upphov till oproportionerligt snabba och kraftiga utbrott av ilska. Utbrotten kan innefatta verbal eller fysisk aggression eller hot.
Personer med IED kan vanligtvis inte hantera sitt raseri, och plötsliga vredesutbrott kan inträffa utan förvarning. IED kan därför störa vardagen och orsaka stort lidande för de drabbade och deras närstående.
Även om det inte finns någon behandling som passar alla med IED kan läkare erbjuda effektiva terapier och läkemedel för att hantera tillståndet och förbättra livskvaliteten.
Den här artikeln beskriver mer ingående vad som kännetecknar IED, samt tillståndets historik, orsaker, riskfaktorer och långsiktiga konsekvenser.
Intermittent explosivitet, som ibland beskrivs som ”att bli arg för småsaker”, är en beteendestörning som kännetecknas av överdrivna, plötsliga explosiva vredesutbrott och/eller våld, ofta med intensivt raseri (till exempel skrik, impulsivt ropande, överdrivna tillrättavisningar som trappas upp av obetydliga händelser). Impulsiv aggressivitet kännetecknas av en oproportionerlig reaktion på en upplevd eller faktisk provokation. Vissa personer har beskrivit att de upplever känslomässiga förändringar i sitt psykiska tillstånd och/eller beteende före ett utbrott, såsom humörförändringar, spänning, förändrad energinivå med mera.
Tillståndet klassificeras numera under ”Utagerande syndrom samt impulskontroll- och beteendestörningar” i den femte upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Tillståndet är svårt att diagnostisera och förekommer ofta tillsammans med andra psykiatriska tillstånd, särskilt bipolär sjukdom.
Personer med IED uppger att deras utbrott är kortvariga (kortare än en timme). En rad kroppsliga symtom (stamning, svettningar, muskelryckningar, tryck över bröstet, och hjärtklappning) registrerades hos en tredjedel av deltagarna i en kohort. Enligt rapporter åtföljs aggressiva beteenden vanligtvis av en känsla av lättnad och i vissa fall glädje, men följs ofta av ånger.
Ungefär 80 procent av patienterna med IED har också ett annat psykiatriskt tillstånd. De vanligaste är ångestsyndrom, intellektuell funktionsnedsättning, utagerande störningar, bipolär sjukdom och autism.
I den första upplagan av American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual (DSM-I) beskrevs impulsiv aggressivitet som en passiv-aggressiv personlighetstyp (aggressiv typ). Begreppet definierades som en ihållande reaktion på frustration, med lättretlighet, aggression och överdriven känslighet för yttre stimuli. Detta tog sig uttryck i vredesutbrott eller fysisk eller verbal aggression som avvek från personens typiska beteende.
I den tredje upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) klassificerades tillståndet för första gången som intermittent explosivitet under axel I. Flera studier ansåg dock att kriteriet inte hade operationaliserats tillräckligt. Ungefär 80 procent av dem som i dag diagnostiseras med tillståndet skulle ha uteslutits.
I DSM-IV förbättrades kriterierna för IED, men objektiva mått på de aggressiva handlingarnas svårighetsgrad, frekvens och karaktär saknades. Vissa forskare antog därför en alternativ uppsättning forskningskriterier, kallad IED-IR (Integrated Research). Den intensitet och återkommande frekvens av aggressivt beteende som krävdes för diagnosen operationaliserades. De aggressiva handlingarna behövde vara impulsiva, subjektiv vånda eller psykiskt lidande behövde föregå de explosiva utbrotten, och kriterierna tillät samtidig diagnos av antisocialt personlighetssyndrom och borderline personlighetssyndrom. Dessa forskningskriterier låg till grund för diagnoskriterierna i DSM-5.
Den senaste upplagan av DSM (DSM-5) klassificerar tillståndet under ”Utagerande syndrom samt impulskontroll- och beteendestörningar”. I DSM-IV krävdes fysisk aggressivitet för att uppfylla kriterierna för tillståndet. I DSM-5 har dock fysisk aggression utan förstörelse eller skada och verbal aggression lagts till i kriterierna. Förteckningen ändrades också för att ange frekvenskriterier. Vredesutbrotten måste numera dessutom vara impulsiva och orsaka betydande funktionsnedsättning, lidande eller negativa konsekvenser för personen. Minimiåldern för diagnosen är sex år. Texten förtydligade också sambandet mellan tillståndet och andra tillstånd, däribland dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår samt ADHD.
Intermittent explosivitet kännetecknas av återkommande vredesutbrott som är oproportionerliga i förhållande till situationen eller händelsen som utlöste dem. Personer med IED är medvetna om att deras raseriutbrott är oacceptabla, men upplever att de inte kan kontrollera sitt beteende under episoderna.
De aggressiva utbrotten:
- Är impulsiva (inte planerade).
- Inträffar kort efter en provokation.
- Varar i högst trettio minuter.
- Orsakar betydande ångest.
- Skapar svårigheter i skolan, på arbetet och/eller i hemmet.
Explosiv ilska kan bland annat ta sig följande uttryck:
- Vredesutbrott.
- Verbala gräl, med skrik och/eller försök att skrämma andra.
- Fysiska angrepp på någon eller något, såsom knuffar, knytnävsslag, örfilar, eller användning av vapen för att skada.
- Skadegörelse på egendom och föremål, såsom att sparka, kasta, eller förstöra saker och banka på dörrar.
- Våld i nära relationer.
- Trafikraseri
Raseriutbrotten kan vara lindriga eller allvarliga. De kan leda till så svåra skador att sjukhusvård krävs, eller till och med till dödsfall.
Den som har IED kan uppleva följande strax före ett vredesutbrott:
- Raseri.
- Humörsvängningar
- En växande känsla av stress.
- Psykisk agitation
- Kommunikationssvårigheter.
- Ökad energi
- Darrningar.
- Hjärtklappning
- Obehag i bröstet.
Efter ett utbrott kan en känsla av lättnad uppstå, tillsammans med ånger och skam.
Före eller under en episod förekommer ofta irritabilitet, raseri och en känsla av hjälplöshet. Personer med IED kan uppleva tankeflykt eller känslomässig avskärmning. Omedelbart efteråt kan de känna sig utmattade eller lättade. Personer med IED känner ofta ånger eller skuld efter en episod.
Många personer med IED upplever sådana episoder ofta. Hos andra kommer de efter veckor eller månader utan aggressivt beteende. Verbala utbrott kan förekomma mellan tillfällen med fysisk aggression.
Forskare arbetar fortfarande med att fastställa den exakta orsaken till intermittent explosivitet, men de anser att genetiska, biokemiska och miljömässiga faktorer spelar en roll:
Genetiska faktorer: IED är vanligare inom biologiska familjer. Föräldrar med intermittent explosivitet har större sannolikhet att föra tillståndet vidare till sina barn. Enligt studier är mellan 44 och 72 procent av sannolikheten för impulsivt våldsamt beteende genetiskt betingad.
Biologiska faktorer: Enligt studier påverkas hjärnans struktur och funktion av IED. Magnetkameraundersökningar (MR) av hjärnan visar till exempel att tillståndet påverkar amygdala, som är involverad i bearbetningen av känslor. Forskning tyder dessutom på att nivån av serotonin (ett hormon och en signalsubstans) är lägre än normalt hos patienter med IED.
Fysiska och verbala övergrepp. Att utsättas för övergrepp som barn och/eller bevittna våld från biologiska släktingar under barndomen kan bidra till utvecklingen av IED. Att utsättas för en eller flera traumatiska händelser under barndomen verkar också spela en roll.
Riskfaktorer för IED
Viss forskning tyder på att följande grupper har högre risk att utveckla IED:
- män
- personer mellan 13 och 23 år
- arbetslösa
- personer som är separerade eller skilda
- personer som har upplevt flera skräckfyllda händelser som barn
- personer som växte upp i ett hem där de utsattes för verbala, fysiska eller sexuella övergrepp
Personer med olika psykiatriska tillstånd har dessutom större sannolikhet att ha IED. Dessa tillstånd omfattar ADHD, trotssyndrom och uppförandestörning som kännetecknas av problematiska eller impulsiva beteenden (ODD).
Personer som utsattes för övergrepp under barndomen eller upprepade traumatiska händelser har högre risk att utveckla intermittent explosivitet.
En person med IED har inte alltid större benägenhet att få en annan psykiatrisk diagnos, och detsamma gäller omvänt. Samsjukligheten är dock betydande. Orsakssamband i båda riktningarna är möjliga, och förhållandet mellan IED och andra psykiatriska tillstånd är fortfarande föremål för diskussion.
Personer med IED har också större sannolikhet att utveckla substansbrukssyndrom, överväga självmord eller överväga att skada sig själva.
Personer med intermittent explosivitet löper högre risk för:
Svaga eller skadade relationer till andra. Andra uppfattar dem ofta som ständigt arga. De kan regelbundet utsätta andra för fysiska och verbala övergrepp. Dessa beteenden kan leda till relationsproblem, skilsmässa och svårigheter inom familjen.
Konflikter på arbetet, i hemmet eller i skolan. Andra möjliga konsekvenser av IED är att förlora arbetet, bli avstängd från skolan, råka ut för bilolyckor, få ekonomiska svårigheter och juridiska problem.
Problem med stämningsläget. Vid intermittent explosivitet är besvär som ångest och depression vanliga.
Problem med alkohol och andra substanser. Substansmissbruk och alkoholberoende förekommer ofta samtidigt med IED.
Kroppsliga hälsoproblem. Vanliga medicinska tillstånd är diabetes, högt blodtryck, magsår, stroke, hjärt-kärlsjukdom, och långvarig smärta.
Självskada. Avsiktlig självskada eller självmordsförsök förekommer ibland.
Även om IED och bipolär sjukdom kan yttra sig på liknande sätt är de olika tillstånd.
IED feldiagnostiseras ofta, vilket leder till otillräcklig behandling. Det är därför värdefullt att förstå vad IED inte är. För det första är det inte bipolär sjukdom: viss forskning tyder på att IED och bipolär sjukdom ofta förekommer samtidigt, men de är inte samma tillstånd. En person med bipolär sjukdom har till exempel betydligt mer problem med stämningsläget än en person med IED. Båda tillstånden kan dock involvera hjärnområden som styr regleringen av våldsamt beteende och aggression genom överordnad kontroll.
Samsjukligheten mellan de båda tillstånden är ungefär 60 procent, vilket innebär att mer än hälften av patienterna med IED kan ha båda.
För att ställa diagnosen IED måste specialister inom psykisk hälsa också utesluta andra möjliga förklaringar till beteendet. Till exempel:
Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår (DMDD). Som tidigare nämnts kännetecknas IED av korta, spontana episoder, till skillnad från ihållande och genomgripande känslor, som kan tyda på ett problem med stämningsläget såsom DMDD.
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Aggressivt beteende kan också vara ett tecken på PTSD, även om PTSD inte är taxonomiskt. Samtidig förekomst av dessa två tillstånd kan leda till allvarligare konsekvenser.
Vredesberoende. Vredesberoende är ett fenomen inom psykologin, men det är inte erkänt som en medicinsk diagnos.
Personlighetssyndrom: Psykiatriska tillstånd såsom borderline personlighetssyndrom och antisocialt personlighetssyndrom är inte heller taxonomiska, utan snarare dimensionella. En person med IED kan också ha personlighetsproblematik, men det rör sig om olika diagnoser.
Trotssyndrom (ODD). En person med ODD kan tappa humöret och drabbas av psykosociala konsekvenser, men fientligheten riktas ofta mot auktoritetspersoner.
ADHD. ADHD kan medföra stark energi och labilitet, men orsakar inte uttalad aggressivitet.
Det kan vara svårt att avgöra om man har IED, men det finns tecken på att man bör söka professionell hjälp för sina vredesutbrott. Dessa omfattar:
Efter ett vredesutbrott känner du dig utmattad, får skuldkänslor eller skäms över ditt beteende.
Du blir ofta provocerad av liknande händelser, såsom att bli tillrättavisad inför andra eller bli tillsagd vad som gäller.
Under vredesutbrotten skadar du dig själv, andra eller egendom fysiskt.
Under episoden kan du inte tänka rationellt eller överväga konsekvenserna.
När en episod väl börjar känns det som om du inte har någon kontroll över ditt beteende.
Din ilska påverkar ofta dina relationer i arbetslivet och privat.
Om du eller ditt barn kan ha IED är det viktigt att kontakta hälso- och sjukvårdspersonal. De kommer sannolikt att hänvisa vidare till en specialist inom psykisk hälsa med kunskap om IED.
En kvalificerad yrkesutövare inom psykisk hälsa, såsom en psykolog, psykiater, eller kliniskt verksam socionom, kan diagnostisera IED utifrån diagnoskriterierna i American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Det görs genom en ingående intervju och ett samtal om symtomen. Frågorna syftar till att ge en bild av
- Den egna sjukdomshistorien och förekomsten av psykiatriska tillstånd i familjen.
- Tidigare relationer.
- Utbildnings- eller arbetshistorik.
- Impulskontroll.
Specialisten kan också tala med dina vänner och din familj för att samla in ytterligare information om ditt beteende och din bakgrund.
För att få diagnosen intermittent explosivitet måste du uppvisa något av följande uttryck för oförmåga att kontrollera aggressiva impulser:
Episoder med låg intensitet och hög frekvens: Verbal aggressivitet (vredesutbrott, verbala gräl eller bråk) eller fysisk aggression mot egendom, djur eller människor, som förekommer i genomsnitt två gånger i veckan under tre månader. Aggressionen leder inte till fysisk skada på människor eller djur eller till förstörelse av egendom.
Hög intensitet och låg frekvens – episoder: Tre tillfällen med skadegörelse eller förstörelse av egendom och/eller fysiska angrepp som leder till kroppsskada hos djur eller andra personer inom tolv månader.
Graden av våld under utbrotten måste vara kraftigt oproportionerlig i förhållande till omständigheterna. Utbrotten är dessutom inte planerade i förväg. De grundar sig på impuls och/eller raseri. Specialisten bedömer också om utbrotten bättre förklaras av ett annat psykiatriskt tillstånd, en kroppslig sjukdom eller ett substansbrukssyndrom.
För att få diagnosen IED måste personen vara minst sex år, men tillståndet upptäcks vanligtvis första gången under den senare delen av barndomen eller i tonåren.
