I den här artikeln diskuterar vi sambandet mellan sömnlöshet och ångest. Först går vi igenom vad sömnlöshet och ångest egentligen är. Därefter undersöker vi om ångest kan orsaka sömnlöshet och i så fall varför. Slutligen diskuterar vi om det omvända också är möjligt, det vill säga om sömnlöshet kan orsaka ångest.
Enkelt uttryckt är insomni, eller sömnlöshet, en klinisk term som beskriver återkommande svårigheter att somna. Det är en relativt vanlig sömnstörning. Personer med insomni har svårt att somna, och när de väl har somnat har de svårt att sova sammanhängande tillräckligt länge för att må bra. Insomni kan vara antingen akut eller kronisk. Akut insomni är kortvarig och kan vara från en natt till några veckor.
Kronisk insomni är däremot en långvarig störning som varar i minst tre veckor och till och med kan pågå längre än tre månader. Sömnlöshet kan också komma och gå under livet. Dessutom kan insomni vara primär eller sekundär. Primär insomni är lättare att rikta behandlingen mot och hantera eftersom den inte är förknippad med andra hälsotillstånd. Sekundär insomni uppstår när andra hälsoproblem orsakar störd sömn, exempelvis depression, astma, cancer och artrit. Även smärta och läkemedel kan orsaka sekundär insomni, liksom substansmissbruk, till exempel alkoholism.
Ångest är i grunden en känsla och en normal kroppslig reaktion på stress. Den kan ge upphov till oro och spänning och brukar också medföra kroppsliga symtom, exempelvis ökad puls. I vissa fall kan ångest hjälpa oss att hantera stressfyllda situationer och förbereda kroppen för kamp eller flykt. Den kan dock också vara dysfunktionell och självdestruktiv. Rädsla eller oro inför en anställningsintervju eller den första dagen på universitetet kan kallas ångest, men behöver inte vara dysfunktionell för individen. Ångest blir ett problem när den stör livet och vardagens aktiviteter och påverkar dem påtagligt negativt.
I sådana fall handlar ångesten inte bara om rädsla eller oro under en kort stund eller vid några enstaka tillfällen, utan om intensiv rädsla och överdriven ångest som förekommer ofta. Detta kallas ett ångestsyndrom. Den som har ett ångestsyndrom har återkommande, ihållande tankar som är mycket svåra, om inte omöjliga, att bortse från. Det finns flera typer av ångestsyndrom med något olika symtom. Vanliga symtom är dock nervositet och spänning, oro inför vad som ska hända, snabb andning, förhöjd puls, trötthet, svettningar, koncentrationssvårigheter, mag-tarmbesvär och sömnsvårigheter.
Det är inte ovanligt att personer med ångest har svårt att somna eller att sova sammanhängande. Sömnlöshet förekommer ofta tillsammans med ångest. Som tidigare nämnts innebär ångest överdriven rädsla och/eller oro. Den som ständigt tänker på något som väcker rädsla eller oro kan därför lätt förlora sömn på grund av det. Rädslan och/eller oron håller hjärnan aktiv och upptagen av tankar kopplade till dessa negativa känslor, vilket gör det svårt att komma till ro och få en god natts sömn.
En central faktor vid ångestutlöst sömnlöshet är mental hyperaktivering, det vill säga ett förhöjt mentalt beredskapsläge som vanligtvis präglas av oro. Studier har visat att personer med ångestsyndrom sannolikt har högre sömnreaktivitet, vilket i grunden innebär att deras sömn lättare störs vid stress. Det är också känt att personer med hög sömnreaktivitet upplever en kraftig försämring av sömnen vid stress, medan personer med låg sömnreaktivitet oftast har ett ostört sömnmönster även under stress.
Kan ångest orsaka bröstsmärta?
Som nämnts kan sömnsvårigheter vara ett symtom vid många typer av ångestsyndrom. Hit hör generaliserat ångestsyndrom (GAD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och tvångssyndrom (OCD). En studie visade att mer än 50 % av personer med GAD hade sömnproblem. En annan studie av personer som deltagit i militära strider och hade PTSD visade att hela 90 % hade sömnsvårigheter och symtom på insomni. Även personer med depression har svårt att somna. Oroväckande nog har studier visat att sömnstörningar förekommer vid de flesta psykiska sjukdomar.
Ihållande oro över att inte kunna somna, även kallad sömnångest, kan ytterligare förvärra symtomen på insomni och göra det svårt att sova genom att tankarna kretsar kring sömnen. En liknande form av ångest, förväntansångest, där människor skapar hinder för sina egna hälsosamma sömnvanor, är ett annat exempel på ångestutlöst sömnlöshet.
Ångest orsakar förändringar i REM-sömnen, sömn med snabba ögonrörelser, som är den djupa sömn där vi också drömmer. Mardrömmar under en stressfylld period i livet kan förstärka sömnlösheten och negativa associationer till sömn, eftersom personen inte vill uppleva detta igen och hellre vill hålla sig vaken. Samtidigt som flera studier beskriver hur ångest orsakar sömnlöshet finns det också många som visar att det omvända kan vara möjligt: sömnlöshet kan också orsaka ångest.
För att besvara det behöver vi undersöka vad som kommer först: ångest eller sömnlöshet. Båda kan komma först. Vi har redan diskuterat ångest som följs av sömnlöshet. Nu ska vi titta på sömnlöshet som föregår ångest.
Som redan konstaterats kan sömnbrist öka risken för ångestsyndrom. Dåliga sömnvanor och sömnbrist kan dessutom förvärra befintliga ångestsyndrom. Det är väl känt att regelbunden och tillräcklig sömn är nödvändig för psykiskt välbefinnande och för mental och känslomässig styrka och motståndskraft. Forskning har visat att personer med allvarliga sömnproblem, exempelvis kronisk insomni, löper hög risk att utveckla ett ångestsyndrom.
Personer som har benägenhet för ångest är dessutom särskilt känsliga för otillräcklig sömn. Det finns ett samspel mellan de två tillstånden, och det ena kan orsaka det andra. Båda kan skapa en självförstärkande cirkel: sömnbrist orsakar ångest, och en person med ångest föredrar att inte sova eftersom sömnen kan innebära mardrömmar kopplade till det som väcker oro och rädsla.
Det är känt att sömnbrist påverkar den psykiska och känslomässiga hälsan, vilket med tiden kan utlösa ångest även hos någon som inte tidigare haft sådana besvär. Många studier har visat att personer med insomni riskerar att utveckla ett ångestsyndrom. Obstruktiv sömnapné (OSA) är en sömnstörning som kännetecknas av avbruten sömn och andningsuppehåll. Personer med OSA har visats ha högre förekomst av psykiska problem som ångest, depression och paniksyndrom (en typ av ångestsyndrom). Sömnlöshet kan alltså orsaka ångest, precis som ångest kan orsaka sömnlöshet.
Sömnlöshet är förknippad med allvarliga hälsorisker. Psykiska problem kan öka till följd av sömnlöshet, liksom hälsoproblem i allmänhet. Följande är konsekvenser av sömnlöshet:
1) Ökad risk för kroppslig sjukdom
Risken för kroppslig sjukdom står först på listan eftersom den är viktigast. Följande tillstånd kan uppstå till följd av sömnlöshet:
- Krampanfall
- Astmaanfall
- Stroke
- Försvagat immunförsvar
- Smärtkänslighet
- Inflammation
- Hjärtsjukdom
- Diabetes mellitus
- Högt blodtryck
- Obesitas
2) Ökad risk för psykisk ohälsa
Sömnlöshet kan öka risken för psykisk ohälsa. Det omfattar bland annat:
- Ångest
- Depression
- Förvirring och frustration
3) Ökad risk för olyckor:
Ett omedelbart problem för personer med insomni är sömnighet under dagen, vilket kan påverka:
- Prestationer i arbetet eller skolan
- Minnet
- Omdömet
Brist på energi under dagen kan göra en person mycket dåsig, vilket i sin tur ökar risken för bilolyckor.
4) Förkortad förväntad livslängd:
Insomni kan förkorta den förväntade livslängden. En analys av 16 studier med över en miljon deltagare och 112 566 dödsfall undersökte sambandet mellan sömnlängd och dödlighet. Analysen visade att kortare sömn var förknippad med 12 procent högre dödsrisk jämfört med personer som sov omkring sju till åtta timmar per natt.
En nyligen genomförd studie undersökte effekterna av långvarig insomni och dödlighet under 38 år. Den visade att personer med ihållande insomni hade en ökad dödsrisk på omkring 97 procent.
Sömnbrist kan potentiellt leda till ångest, men ångest kan också orsaka sömnbrist. Tillstånden kan överlappa i stor utsträckning och gradvis förvärra varandra.
Ångest påverkar kroppens förmåga att somna negativt eftersom hjärnan befinner sig i ett kamp- eller flyktläge och tänker på olika möjliga utfall av det som orsakar ångesten. Dessutom kan förväntansångest och särskild oro kring sömnen orsaka sömnstörningar och insomni. Det skapar i sin tur en återkopplingscirkel som kan förvärra båda tillstånden. Insomni kan också göra dig mer lättirriterad och orolig eftersom hjärnan inte får all den sömn den behöver för att fungera normalt.
Det är dock inte ovanligt att uppleva ångest kopplad till sömnen. Sömnångest är en form av prestationsångest. Att inte få tillräckligt med sömn för att fungera under dagen är ett problem som många upplever och kan uttrycka oro över inför vänner och familj. Men enbart stressen över att försöka sova kan göra att man ligger vaken i timmar. Även andra rädslor, såsom återkommande mardrömmar eller rädsla för sömnapné (andningsuppehåll under sömnen), kan leda till sömnstörningar.
Sömnlöshet orsakad av ångest kan påverka kroppen fysiskt genom alltför hög stress. Långvarig ångest påverkar följande:
Centrala nervsystemet:
Ångest kan påverka det centrala nervsystemet. Sömnlöshet orsakad av ångest förbättrar inte situationen. Långvarig ångest och panikattacker kan få hjärnan att regelbundet frisätta stresshormoner. Det kan göra att symtom som huvudvärk, yrsel och depression blir vanligare. När ångesten även orsakar sömnlöshet kan situationen förvärras.
När du känner ångest och stress frisätter hjärnan stora mängder hormoner och kemiska ämnen i nervsystemet för att hjälpa dig att reagera på ett hot. Det är till hjälp vid enstaka mycket stressfyllda händelser, men långvarig exponering för stresshormoner kan på sikt vara mer skadlig för den fysiska hälsan. Exempelvis kan långvarig exponering för kortisol bidra till viktuppgång.
Hjärt-kärlsystemet:
Sömnlöshet orsakad av ångest kan öka besvär med snabb puls, hjärtklappning och bröstsmärta. Risken för högt blodtryck och hjärtsjukdom kan också vara förhöjd. Om du redan har en hjärtsjukdom kan ångest öka risken för kranskärlshändelser.
Utsöndrings- och matsmältningssystemen:
Ångest påverkar även utsöndrings- och matsmältningssystemen. Magont, illamående, diarré och andra matsmältningsbesvär kan förekomma. Även aptitlöshet kan uppstå.
Det kan finnas ett samband mellan ångestsyndrom och utveckling av irritabel tarm (IBS) efter en tarminfektion. IBS kan orsaka kräkningar, diarré eller förstoppning.
Immunförsvaret:
Ångest kan utlösa kroppens kamp- eller flyktreaktion och leda till att stora mängder kemiska ämnen och hormoner, som adrenalin, frisätts i kroppen.
På kort sikt ökar detta pulsen och andningsfrekvensen så att hjärnan får mer syre. Det hjälper dig att reagera ändamålsenligt i intensiva situationer. Immunförsvaret kan till och med stärkas något av stress som uppstår då och då utan att bli långvarig. När stressen går över återgår kroppen till sin normala funktion.
Men om du upprepade gånger känner ångest och stress, eller om det varar under längre tid, får kroppen aldrig signalen att återgå till normal funktion. Det kan försvaga immunförsvaret, särskilt om du har sömnsvårigheter på grund av insomni. Följden blir att du är mer mottaglig för virusinfektioner och återkommande sjukdomar. Dina vanliga vaccinationer kanske inte heller ger lika god effekt om du har ångest och insomni.
Behandlingen av ångestutlöst sömnlöshet är till stor del densamma som behandlingen av insomni. Den kan behandlas på följande tre sätt:
- Med läkemedel
- Utan läkemedel
- Med en kombination av båda
Läkemedelsalternativ vid sömnlöshet på grund av ångest
Den primära behandlingen av insomni är läkemedel eftersom de verkar snabbt. Läkemedelsbehandling ger effekt betydligt snabbare än behandling utan läkemedel. Den vanligaste icke-farmakologiska behandlingen, kognitiv beteendeterapi vid insomni (KBT-I), tar betydligt längre tid. FDA har i dagsläget godkänt 11 läkemedel för behandling av insomni:
- Icke-bensodiazepiner: eszopiklon, zolpidem, zolpidem ER och zaleplon
- Bensodiazepiner: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam och triazolam
- Ett tricykliskt antidepressivt läkemedel: Sinequan i låg dos
- En melatoninagonist: ramelteon
Under senare år har icke-bensodiazepiner blivit de mest rekommenderade av de godkända sömnmedlen. Tidigare var bensodiazepiner de mest rekommenderade sömnmedlen, men tilltron till deras tillförlitlighet har minskat betydligt. Icke-bensodiazepiner är mycket effektiva vid behandling av insomni, lika effektiva som bensodiazepiner, men det finns en uppfattning om att de är säkrare än bensodiazepiner.
Vid behandling av ångestutlöst sömnlöshet bör insomnin behandlas parallellt med ångestsyndromet, men separat. Det innebär att tillstånden inte ska betraktas som en enda sjukdom, utan som två separata störningar. Tidigare behandlade man enbart ångestsyndromet och avvaktade för att se om även insomnin förbättrades. Den metoden anses inte längre giltig eftersom klinisk erfarenhet har visat att insomnin ofta kvarstår om den inte behandlas specifikt.
Omkring 50 % av patienter med insomni har fortfarande besvär tre år efter den första diagnosen. Många patienter behöver behandling under månader eller till och med år. Icke-bensodiazepiner vid primär insomni har visats ha fortsatt god effekt och tolereras väl, utan belägg för missbruk eller abstinenssymtom vid avslut efter 12 månaders användning. Även ramelteon har visats vara effektivt och ge goda behandlingsresultat utan större problem med missbruk eller toleransutveckling.
Vilka är symtomen på reseångest?
För vissa patienter med insomni är bensodiazepiner helt nödvändiga. Andra sömnmedel kanske inte ger samma effekt för dessa patienter. I sådana fall kan bensodiazepinernas ångestdämpande egenskaper vara till hjälp.
När sömnmedel används behöver användningen följas upp var tredje till fjärde vecka. Många patienter med insomni har inte sömnstörningar varje natt. Användning av sömnmedel vid behov eller några gånger i veckan bidrar därför till att minska läkemedelsmängden och exponeringen.
Icke-farmakologiska alternativ
Det första alternativ vi rekommenderar är KBT-I. KBT-I är en viktig och allmänt accepterad behandling vid insomni. Den är den bäst studerade av de icke-farmakologiska metoderna för detta tillstånd och är en manualbaserad behandling som fokuserar på olika delar av KBT, såsom kognitiv omstrukturering och psykologiska interventioner. Dessa strategier riktar sig mot negativa och förvrängda tankemönster och beteenden som utlöser och vidmakthåller sömnbrist. Behandlingstiden är relativt kort. Behandlingen omfattar fem timmar fördelade över fyra till sex veckor och kan därefter användas som underhållsbehandling med månatliga sessioner. Det finns omkring 12 väl utformade studier av KBT-I som tydligt har visat att det kan vara en mycket effektiv insats vid insomni under ett år eller längre.
Diagnostik av insomni och behandling i exklusiv miljö
Studier som jämfört KBT-I med läkemedelsbehandling har funnit likvärdig effekt. Till skillnad från sömnmedel kan färdigheter som lärs in genom KBT-I finnas kvar även när den aktiva behandlingen avslutas. Vissa patienter kan dessutom föredra KBT-I framför sömnmedel på grund av deras möjliga biverkningar eller oro kring läkemedelsanvändning eller att ta läkemedel under graviditet.
Generellt används KBT-I inte i tillräcklig utsträckning. Endast omkring 1 % av patienter med kronisk insomni väljer denna behandling. För att öka tillgången till och användningen av KBT kan behandlingen ges genom självhjälpsmetoder och i grupp. Det har även visats vara effektivt att ge KBT via internet. I de flesta fall föredrar patienter dock ofta personliga möten.
Även andra icke-farmakologiska behandlingar än KBT-I har använts vid insomni, såsom starkt ljus, fysisk träning, akupunktur, tai chi och yoga. Tyvärr har resultaten inte varit tillräckligt goda och har varit motsägelsefulla.
Kombinationsbehandling
En kombination av läkemedelsbehandling och icke-farmakologisk behandling kan vara mer effektiv än någon av behandlingarna ensam för att bota ångestsyndrom med insomni, men behöver inte vara det. Kombinationsbehandling har inte undersökts i studier av just denna patientgrupp. Frågan har inte heller undersökts särskilt ofta vid behandling av insomni. Studier visar endast små skillnader i resultat med en kombination av behandlingar. Liknande resultat sågs i en studie som jämförde KBT med KBT i kombination med zolpidem. Den korta studien på sex veckor visade en behandlingsrespons hos 60 % och remission hos 40 %. Gruppen som fick kombinationsbehandling hade en signifikant ökning av sömntiden med 15 minuter, men forskarna bedömde inte skillnaden som tillräckligt kliniskt betydelsefull.
